恶性心律失常识别案例：从“警报”到“抢救”
案例背景
- 患者信息： 张先生，65岁，男性。
- 既往史： 10年前因“急性心肌梗死”行冠状动脉支架植入术，术后长期规律服药（阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂），有高血压病史5年。
- 主诉： 因“突发胸痛、大汗1小时”由家人送至急诊科。
- 入院时生命体征： 血压 85/50 mmHg，心率 150次/分，呼吸 28次/分，血氧饱和度 90%（面罩吸氧5L/min），意识模糊。
第一幕：急诊室的“警报”——初步心电图检查
患者被送入抢救室后,医生立即连接心电监护并记录了一份12导联心电图，护士发出警报：“医生，患者心率快，血压低！”
这份关键的心电图如下（描述）：
- 心率： 约 155次/分，规整。
- QRS波群形态： 宽大畸形，时限 > 0.12秒 (约 0.16秒)。
- QRS波群方向： 在所有导联（尤其是V1-V6）均呈单向的R波，主波向上。
- ST-T： T波方向与QRS主波方向相反（即T波倒置）。
- 房室关系： 看不到与QRS波群相关的P波，房室分离（仔细观察，有时可见独立的、频率较慢的P波，但与QRS无关）。
第二幕：识别与诊断——“魔鬼”藏在细节里
作为当班医生,你的第一反应是什么？如何快速识别这究竟是什么心律失常？
【识别步骤】
第一步：判断节律是否规整？
- 观察： R-R间距绝对相等。
- 规整性心动过速。
第二步：判断QRS波群的宽度？
- 测量： QRS波群时限 > 0.12秒。
- 宽QRS波心动过速，这是最重要的第一步，因为它决定了鉴别诊断的大方向。
第三步：分析QRS波群的形态（这是鉴别的核心！）
- 观察V1导联： QRS波群呈Rs型（一个小的r波后接一个高大、尖锐的S波），这种形态在V1导联看起来像一个“兔耳”，是典型的右束支阻滞图形。
- 观察V6导联： QRS波群呈RS型（S波很深），主波向下，这符合左束支阻滞的典型特征（V6导联主波应向上）。
- 综合判断： 这是一个非典型的束支阻滞图形，更关键的是，所有导联的QRS波群都呈单向R波，这不符合任何一种典型的束支阻滞形态。
第四步：寻找P波和房室关系？
- 仔细观察： 在QRS波群之间，没有明确的P波，有时可以看到一些小的、不规则的波动，但并非P波，这表明心房和心室是各自独立活动的，即房室分离。
第五步：结合临床情况？
- 患者情况： 65岁男性，有明确的心肌梗死病史，血流动力学不稳定（低血压、意识模糊）。
【最终诊断】
综合以上分析,这个心律失常最准确的诊断是： 室性心动过速
- 为什么不是其他宽QRS心动过速？
- 不是室上性心动过速伴束支阻滞/差传： 因为房室分离是VT的标志性特征之一，如果是SVT，通常会有1:1的房室传导关系，V1和V6的QRS形态不符合典型的差传图形。
- 不是预激综合征旁路参与的房扑/房颤： 患者心律规整，基本可以排除。
- 不是加速性室性自主心律： 其心率通常在60-100次/分，且多为非持续性，血流动力学相对稳定。
第三幕：抢救与处理——与死神赛跑
诊断为VT,且患者出现低血压、休克、意识改变，这已经构成了“血流动力学不稳定型室性心动过速”，是绝对的急症和致命性心律失常，处理原则必须果断、迅速。
【抢救措施】
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立即启动心肺复苏：
尽管有脉搏,但血压极低，组织灌注严重不足，立即开始高质量的胸外按压，以保证心脑等重要器官的血流。
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同步电复律：
- 这是首选且最有效的治疗手段。
- 能量选择： 首次单相波能量通常选择 200J，双相波选择 120-200J。
- 关键操作： 必须选择“同步”模式！目的是在QRS波群的绝对不应期（R波顶点）放电，避免落在心室的易损期，从而诱发更恶性的室颤，机器会自动检测R波并同步放电。
- 操作： 充分涂抹导电膏，放置电极板（胸骨右缘2肋间，心尖部），或使用一次性电极片，充电后，明确所有人离开患者身体，然后放电。
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药物准备：
- 在准备电复律的同时,建立静脉通路，准备抢救药物。
- 胺碘酮： 是首选的抗心律失常药物，负荷剂量 150mg 静脉推注（10-20分钟推完），若无效可重复，之后可给予 1mg/min 的静脉维持滴注。
- 利多卡因： 也是一个备选方案，尤其适用于心肌梗死后患者，初始剂量 1-1.5mg/kg 静脉推注。
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寻找并纠正诱因：
- 在抢救的同时,必须积极寻找并处理导致VT的潜在原因，这在预防复发中至关重要。
- 缺血！缺血！缺血！ 对于心肌梗死患者，急性心肌缺血是最常见的诱因，立即联系心内科，准备紧急冠状动脉造影，必要时行经皮冠状动脉介入治疗。
- 电解质紊乱： 急查血钾、血镁，低钾和低镁是VT的常见诱因，需积极纠正。
- 药物毒性： 检查是否有洋地黄等药物中毒。
- 酸中毒、低氧血症等。
【抢救结果】
医生在患者胸前放置电极板,同步电复律能量设为200J，充电后放电！
“砰！” 一次放电后，监护仪上原本规整、快速的宽大QRS波群消失了，取而代之的是窦性心律，心率约80次/分，血压回升至110/65 mmHg，患者的意识也逐渐恢复。
案例总结与启示
这个案例生动地展示了识别恶性心律失常的完整流程：
- 快看心率血压： 血流动力学不稳定是启动紧急处理的第一信号。
- 快看QRS宽度： 宽QRS心动过速是警惕VT的第一道防线。
- 细看QRS形态： 非典型的束支阻滞图形（如V1呈“兔耳”样，V6主波向下）是支持VT的重要线索。
- 寻找房室关系： 房室分离是诊断VT的“金标准”之一。
- 果断处理： 对于血流动力学不稳定的VT，同步电复律是救命的首选，犹豫就等于死亡。
核心要点：
- 识别是治疗的前提。 不能准确识别，就无法给予正确治疗。
- 临床思维是关键。 心电图必须结合患者的病史、症状和体征进行综合判断。
- 时间就是生命。 恶性心律失常的抢救分秒必争，每一个决策都直接关系到患者的生死。
通过这个案例,希望能帮助大家建立起对恶性心律失常，尤其是室性心动过速的系统性识别和应急处理能力。
