核心摘要
恶性心律失常,也称为致命性心律失常或血流动力学不稳定型心律失常，是指那些会迅速导致心输出量急剧下降、重要器官（尤其是大脑）严重灌注不足，进而引发晕厥、心脏骤停甚至猝死的心律失常。
识别恶性心律失常的核心在于“快、慢、乱”，并迅速评估其对血流动力学的影响。
第一部分：识别的“金标准”——心电图
心电图是识别和诊断心律失常最直接、最重要的工具，我们需要关注以下几个关键要素：
心率
- 过快:
- 心动过速: 通常指心率 > 100次/分，需要结合QRS波形态和节律判断。
- 极快心率: 心率 > 180-200次/分，心室几乎没有时间充盈，心输出量会断崖式下跌，极易诱发室颤。
- 过慢:
- 心动过缓: 通常指心率 < 60次/分，如果心率过慢（如 < 40次/分），即使心律规整，也可能无法维持有效循环。
- 绝对不齐: 心跳间期毫无规律，常见于房颤伴快速心室率。
心律
- 规整: P波规律出现，或QRS波群规律出现（如室性逸搏心律）。
- 绝对不齐: R-R间期不等，毫无规律，是房颤的特征性表现。
- 不规则规整: 可能是房性心动过伴不规则房室传导阻滞，或室性心动过速的“房室分离”现象。
QRS波群形态
- 窄QRS波群 (≤ 0.12秒): 激动起源于心房或房室结，下传心室正常或通过正常途径下传，常见于室上性心动过速、房颤等。
- 宽QRS波群 (> 0.12秒): 激动起源异常（如室性）或下传异常（如束支传导阻滞、预激综合征）。宽QRS心动过速是识别的重点和难点，因为它可能是室速（恶性），也可能是室上速伴差传（相对良性），处理方式截然不同。
第二部分：需要重点识别的恶性心律失常类型
以下是一些最常见、最危险的恶性心律失常，按严重程度和紧急程度排序：
A. 最紧急、最致命的类型（需立即心肺复苏）
心室颤动
- 心电图特征:
- QRS-T波群完全消失。
- 代之以大小不一、形态各异、极不规则的连续波动。
- 频率在250-500次/分。
- 形象比喻: 心电图基线像“蚯蚓”一样乱动。
- 临床意义: 心脏骤停的标志，心脏完全丧失了有效的机械收缩，是猝死最常见的原因，血流动力学完全消失。
- 识别要点: 看到这种图形，无需犹豫，立即启动高质量心肺复苏和除颤。
无脉性室性心动过速
- 心电图特征:
- 频率通常在150-250次/分。
- 宽大畸形的QRS波群（>0.12秒）。
- 节律可稍有不齐。
- 关键点: “无脉性”，意味着虽然有电活动，但心脏已无法泵出血液，测不到桡动脉、颈动脉搏动。
- 临床意义: 与室颤同样致命，是心脏骤停的另一种形式，血流动力学完全消失。
- 识别要点: 心电图显示室速，但患者意识丧失、无脉搏，处理与室颤完全相同：立即CPR和除颤。
B. 高度危险、极易恶化的类型（需紧急处理）
尖端扭转型室性心动过速
- 心电图特征:
- 一种特殊的多形性室速。
- QRS波群的振幅和围绕等电位线扭转，呈“纺锤形”。
- 常发生在长-短周期（长间歇后）之后，与QT间期延长密切相关。
- 临床意义: 极不稳定，极易蜕变为室颤，常见于低钾血症、低镁血症、某些药物（如抗心律失常药、抗生素）或先天性长QT综合征。
- 识别要点: 不要把它当成普通的室速！它的形态是“扭转”的，处理核心是纠正电解质紊乱（尤其是镁）和提高基础心率（如使用异丙肾上腺素或临时起搏）。
持续性单形性室性心动过速
- 心电图特征:
- 频率 > 120次/分，通常持续30秒以上或引起血流动力学障碍。
- QRS波群宽大畸形（>0.12秒），形态固定（单形性）。
- 房室分离（P波频率慢于QRS频率，P波与QRS无关）是诊断室速的“金标准”之一，但并非所有室速都有。
- 临床意义: 如果心室率过快（>150次/分）或患者本身有器质性心脏病（如心梗后），会严重影响心输出量，导致低血压、心绞痛、晕厥，可迅速恶化为室颤。
- 识别要点: 宽QRS心动过速，患者血流动力学不稳定（如低血压、意识模糊），不要尝试药物复律，立即同步电复律。
C. 需高度警惕、可能导致恶化的类型
严重心动过缓
- 心电图特征:
- 心率显著减慢,< 40次/分。
- 可伴有窦性停搏、高度或三度房室传导阻滞。
- 临床意义: 心动过缓导致心输出量不足，脑供血不足引起头晕、黑矇、晕厥（阿-斯综合征），严重时可诱发室性逸搏心律，甚至室颤。
- 识别要点: 患者出现晕厥或接近晕厥，心电图显示严重心动过缓，处理是提高心率，如使用阿托品、异丙肾上腺素，或准备临时心脏起搏。
严重的心房颤动伴快速心室率
- 心电图特征:
- P波消失,代之以f波（细小或粗大）。
- R-R间期绝对不规则。
- 心室率通常 > 150次/分。
- 临床意义: 快速而不规则的心室率使心室舒张期缩短，心室充盈不足，心输出量下降，长期存在可导致心动过速性心肌病，极快的心率（>180次/分）也增加恶化为室颤的风险，如果合并预激综合征，房颤可经旁路下传，诱发极快心室率的室颤。
- 识别要点: 心电图“绝对不齐”，患者心率快，伴有心慌、胸闷、低血压或晕厥，需紧急控制心室率。
第三部分：识别流程——“ABCDE”法则
看到一份心电图或一个患者,不要慌，按以下步骤快速评估：
-
A - Assessment (评估整体情况):
- 患者意识清楚吗？有无反应？
- 有无呼吸？呼吸是否正常？
- 有无脉搏？能否触及？
-
B - Blood Pressure (评估血压):
- 血压是否稳定？（收缩压 > 90 mmHg是血流动力学稳定的关键界值）
- 是否有休克表现（皮肤湿冷、苍白、尿量减少）？
-
C - Cardiac Rhythm (分析心律):
- 这是核心步骤。
- 看心率： 是快是慢？
- 看节律： 是规整还是不齐？
- 看QRS： 是宽还是窄？
-
D - Differentiate & Decide (鉴别诊断与决策):
- 根据以上分析,将心律失常对号入座。
- 如果患者无反应、无呼吸、无脉搏： 立即按心脏骤停处理（CPR + 除颤）。
- 如果患者不稳定（低血压、意识改变）：
- 室速/室颤？ -> 立即同步电复律/除颤。
- 其他恶性心律失常（如快室率房颤）？ -> 准备同步电复律或紧急药物复律。
- 如果患者稳定：
- 寻找并处理可逆性病因（如电解质紊乱、心肌缺血、药物中毒）。
- 根据心律失常类型选择合适的药物或射频消融等长期治疗方案。
-
E - Evaluate & Treat (评估与治疗潜在病因):
- 恶性心律失常往往是“冰山一角”，下面隐藏着严重的问题。
- 常见病因： 急性心肌梗死、心力衰竭、电解质紊乱（低钾、低镁）、药物中毒、缺氧、酸中毒、神经系统疾病等。
- 必须同时进行对因和对症治疗。
恶性心律失常识别要点速记表
| 心律失常类型 | 关键心电图特征 | 血流动力学影响 | 紧急处理要点 |
|---|---|---|---|
| 心室颤动 | 波形混乱，无QRS-T | 完全消失 | 立即CPR + 除颤 |
| 无脉性室速 | 宽大畸形QRS，有VT图形但无脉搏 | 完全消失 | 立即CPR + 除颤 |
| 尖端扭转型室速 | QRS波振幅和形态围绕基线扭转 | 极不稳定，易蜕为室颤 | 纠正电解质（镁），提高基础心率 |
| 持续性室速 | 宽大畸形QRS，形态固定，频率快 | 显著下降，可致晕厥、猝死 | 血流不稳者，立即同步电复律 |
| 严重心动过缓 | 心率 < 40次/分，伴长间歇 | 严重下降，致晕厥 | 提高心率（药物/起搏） |
| 快室率房颤 | 绝对不齐，无P波，f波，心室率快 | 下降，长期可致心肌病 | 控制心室率，必要时复律 |
最后强调： 识别恶性心律失常是一项需要大量实践和经验的技能，本指南旨在提供一个清晰的框架，在实际临床工作中，务必结合患者的具体症状、体征和基础疾病进行综合判断，并遵循最新的心肺复苏和急救指南，对于普通公众，学会识别心脏骤停的征兆（无反应、无呼吸或濒死喘息）并立即呼救、开始高质量的胸外按压，是挽救生命的关键。
